解説：生活習慣病 糖尿病
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| 目次 |
| 1 |
糖尿病とは？ |
| 2 |
インスリンの作用 |
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糖尿病の分類 |
| 4 |
糖尿病の診断 |
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境界型糖尿病 |
| 6 |
糖尿病の治療目標 |
| 7 |
血糖コントロールの指標 |
| 8 |
糖尿病の合併症 |
| 9 |
尿病の食事療法 |
| 10 |
糖尿病の運動療法 |
| 11 |
糖尿病の薬物療法（経口血糖降下剤） |
| 12 |
糖尿病の薬物療法（インスリン治療） |
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お勧めサイト |
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| １） 糖尿病とは？ |
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- 糖尿病はインスリンの作用不足に基づく慢性の高血糖状態を主徴とする代謝障害である。
- インスリン作用不足の機序には、インスリンの供給不足（絶対的、もしくは相対的分泌不足）とインスリンが作用する臓器（細胞）におけるインスリン感受性の低下（インスリン抵抗性）がある。
- 糖代謝障害が軽い場合は、自覚症状がなく、長期間放置されることがある。著しい高血糖になると、口渇、多飲、多尿、体重減少が出現する。急速に進行した場合は昏睡、死亡を起こすことがある。
- 慢性的に高血糖が持続すると、網膜症、腎症、神経障害などの血管障害に伴う合併症が出現する。また全身の動脈硬化が促進され、心筋梗塞、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症などの大血管障害の原因となる。
- 治療の目標は糖をコントロールし、これらの合併症の予防・進行阻止にある。
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| ２） インスリンの作用 |
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- インスリンは膵臓のランゲルハンス島β細胞で生成され、血中のグルコース濃度（血糖値）の調節や、その他の栄養素の貯蓄・利用に関係するホルモンである。
- すなわち、食事などにより血中のグルコースやアミノ酸濃度が上がると膵臓のβ細胞からのインスリンの分泌が促進される。分泌されたインスリンは肝臓、筋肉や脂肪組織の細胞に存在するインスリン受容体と結合し、ブドウ糖を細胞内への取り込ませ、細胞のエネルギー源としての利用、グリコーゲンや脂肪としての貯蔵促進などに働く。さらに肝臓におけるグルコースの血中への放出（糖新生）を抑制する。
- インスリンが不足するとグルコースの細胞内への取り込みが障害され、細胞内の糖分が欠乏し、血中のグルコース濃度（血糖値）が上昇する。
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| ３） 糖尿病の分類 |
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成因からの分類 （日本糖尿病学会糖尿病学診断基準検討委員会報告参照；一部改変）
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分類名
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特徴
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１型糖尿病
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- 自己免疫機序や原因不明の機序により、膵臓のβ細胞が破壊され絶対的なインスリン欠乏に至る。
- わが国の全糖尿病の数％を占め、小児～思春期の発症が多い。中高年でも認める。
- 家系内の糖尿病は２型よりも少ない。
- 肥満と関係なく、痩せ型が多い。
- 発症初期では70％の症例に自己抗体（ICA, IAA, 抗GAD抗体）が陽性。
- 多くはインスリン依存。
- 以前はインスリン依存型糖尿病といわれていた。
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２型糖尿病
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- インスリン分泌低下を主体とするものと、インスリン抵抗性が主体で、それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある。
- わが国の全糖尿病の９５～９７％を占め、４０歳以上の中高年に多く、若年発症も増加している。
- 家系内の血縁者にしばしば糖尿病あり。
- 多因子遺伝が想定される。
- 肥満または肥満の既往が多い。
- 多くは非インスリン依存。
- 以前のインスリン非依存型糖尿病に相当します。
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その他の特定の機序,疾患によるもの
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- 遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの。
- 他の疾患,条件に伴うもの
- 膵外分泌疾患、内分泌疾患、肝疾患、薬剤や化学物質によるもの、感染症、免疫機序によるまれな病態、その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの。
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妊娠糖尿病
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| ４） 糖尿病の診断 |
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1999年日本糖尿病学会の報告によると
- Ａ）以下の１）～３）のいずれかを１回の検査だけで認めた場合を「糖尿病型」といい、別の日に行った２回以上の検査で確認されれば糖尿病と診断される。
１）空腹時血糖が126mg/dl以上
２）75gブドウ糖負荷試験の２時間値が200mg/dl以上
３）随時血糖が200mg/dl以上
- Ｂ）1回の糖尿病型（上記の１）～３）のいずれかあり）でも以下条件を満たせば糖尿病と診断される。
１）糖尿病の典型的な症状（口渇、多飲・多尿、体重減少）
２）ヘモグロビンA1cが6.5%以上
３）確実な糖尿病性網膜症を認める場合
４）過去に糖尿病型を示した資料（検査データ）がある場合 |
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| ５） 境界型糖尿病 |
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- 境界型糖尿病とは、正常型にも糖尿病型にも属しない血糖値を示す群である。
- 境界型糖尿病には糖尿病であったものが治療により代謝が改善したもの、糖尿病への移行途中のもの、ストレスなどで正常型から一時的に逸脱もの、メタボリックシンドロームを伴ったものなどが混在している。
- WHOでは境界型糖尿病を１）空腹時血糖が110mg/dl以上、126mg未満を空腹時血糖異常(IFG)、２）75g経口ブドウ糖負荷試験(GTT) ２時間値が140mg以上、200mg/dl未満を耐糖能異常(IGT)に分類している。
- IGTの中でもOGTT２時間値が高い群（170～199mg/dl)ほど糖尿病型に進行しやすい。
境界型糖尿病の位置づけ
X軸：OGTT2時間値/Y軸空腹時の血糖値
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| ６） 糖尿病の治療目標 |
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- 糖尿病の治療目標は高血糖による合併症の発展・進行を阻止し、健康人と変わらない日常生活の質の維持と寿命の確保である。
- 個々の病態に応じて食事療法、運動療法、薬物用法を組み合わせ、血糖のみならず、体重、血圧、血清脂質のコントロールも重要である。
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| ７） 血糖コントロール指標 |
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- 細小血管合併症の発症予防や進展の阻止には下図の血糖コントロール指標と評価の優または良」を目指すように心がける。
- 長期にわたり血糖コントロールが不良例では、急速に血糖を下げると網膜症や神経症が急速に進行することがあり、注意を要する。
- 肝腎障害者、高齢者、重症虚血性心疾患患者は低血糖にならないように注意すべきである。
- 血糖コントロール指標と評価
（日本糖尿病学会：科学根拠に基づく糖尿病診療ガイドラインより；一部改変
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| 指標 |
優
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良
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可
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不可
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不十分
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不良
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HbA1c
（％）
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5.8未満
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5.8～6.4
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6.5～6.9
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7.0～7.9
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8.0以上
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空腹時血糖値
（mg/dl）
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80～110未満
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110～130未満
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130～160未満
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160以上
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食後2時間血糖値（mg/dl）
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80～140未満
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140～180未満
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180～220未満
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220以上
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| ８） 糖尿病の合併症 |
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- 高度のインスリン作用不足によって引き起こされる急性合併症と長期間の高血糖によって起きる慢性合併症に分類される。
- 糖尿病の治療目標はこれらの発症予防と進展阻止にある。
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急性合併症
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慢性合併症
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Ａ 糖尿病性昏睡
1)糖尿病性ケトアシドーシス
2)高浸透圧高血糖症候群
3)乳酸アシドーシス
4)低血糖性昏睡
Ｂ 急性感染症
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Ａ 細小血管障害
1)糖尿病性網膜症
2)糖尿病性腎症
3)糖尿病性神経障害
Ｂ 大血管障害
1)脳卒中
2)狭心症・心筋梗塞
3)糖尿病性足病変
Ｃ その他
歯周病、認知症、高脂血症、
慢性感染症、胆石症、白内障
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| ９） 糖尿病の食事療法 |
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適正なエネルギー摂取量を指示
- エネルギー摂取量（kcal）＝標準体重 Ｘ 身体活動量
- 標準体重(kg)＝身長(m)×身長(m)×22；例えば160cmの人では1.6×1.6×22=56.3kg
- 身体活動量：
*軽労働（主婦・デスクワーク）:25～30 kcal
*中労働（製造・販売業・飲食店）:30～35 kcal
*重労働（建築業・農業・漁業）:35～40 kcal
- 標準体重が60kgで主にデスクワークの人の適正なエネルギー摂取量は1500～1800kcalの範囲内となる。
- バランスの取れた食品構成
- 指示された適正なエネルギー摂取量の範囲内で、炭水化物、たんぱく質、脂質のバランスをとり、適量のミネラルやビタミンを摂取する。
- 適正なエネルギーの55％～60％は炭水化物から取り、植物繊維の豊富な食物が望ましく、たんぱく質は標準体重１Ｋｇあたり1.0～1.2ｇ（１日約50～80ｇ）とし、残りを脂質でとる。
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合併症予防のための指導
- アルコール摂取量は１日25ｇまでが適量。肝疾患のある人は禁酒。
- 高脂血症のある人は総エネルギー量、飽和脂肪酸、蔗糖・果糖の摂取はなるべく少なく。
- 食物繊維を多くとる（1日20～25ｇ）。
- 高血圧のある人は食塩制限（1日6ｇ未満）。
- 糖尿病性腎症第３期の人からは蛋白制限（0.8～1.0/kg標準体重）。
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| １０） 糖尿病の運動療法 |
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運動療法の効果
- 急性効果：ブドウ糖、脂肪酸の利用促進による血糖の低下
- 慢性効果：インスリン抵抗性の改善
- エネルギー摂取量と消費量のバランスの改善、減量効果
- 加齢・運動不足による筋萎縮や骨粗しょう症の予防
- 高血圧や高脂血症の改善
- 心肺機能の向上
- 運動能力の向上
- 爽快感、活動気分など日常生活のＱＯＬの向上効果
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運動の種類
- 有酸素運動：酸素供給に見合った強度の運動。継続して行うことによりインスリン感受性が増大する。歩行、ジョギング、水泳などの全身運動。
- レジスタンス運動：おもりや抵抗負荷に対して動作を行う運動で、強い負荷強度で行えば無酸素運動なるが、筋肉量の増加、筋力増加効果がある。
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運動の強度
- 自分にあった運動強度を選択する。「楽にできる」または「ややきつい」が目安となる。
- 最大酸素消費量の50%前後の運動が推奨される。
- 運動時の心拍数では50歳未満では1分間100～120拍以内、50歳以降では1分間100拍以内にとどめる。
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運動の負荷量
- 歩行運動では、1回15～30分間、1日2回。1日の運動量として約10,000歩。消費カロリーとして約160～240kcal程度が妥当。
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運動の頻度
- 可能ならば毎日。すくなくても週3日以上の運動が望ましい。
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運動療法を禁止あるいは制限した方がよい場合
- 糖尿病のコントロールが著しく不良な場合（空腹時血糖>=250mg/dl、または尿ケトン体が中等度以上の陽性）
- 増殖性網膜症による新鮮な眼底を出血を認めた場合（眼科医と相談）。
- 腎不全がある場合（血清クレアチニン値：男性>=2.5md/dl, 女性>=2.0mg/dl）。
- 虚血性心疾患や心肺機能に障害がある場合（専門医と相談）。
- 骨・関節疾患がある場合（専門医と相談）。
- 急性感染症
- 糖尿病性壊疽
- 高度の糖尿病自律神経障害
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運動療法の注意点
- 運動療法を禁止あるいは制限が必要な場合（上記参照）はメディカルチェックをする
- 日常生活で行われている身体活動、スポーツ、レクリエーションも運動療法の一部である。
- 運動療法はいつでもよいが、食後1時間が望ましい。
- インスリン、ＳＵ剤使用中の患者は低血糖になりやすい時間帯に注意。
- 徐々に脈拍数１分間100～120拍（最大酸素摂取量50%に相当）に達するように運動する（50歳未満）。
- 準備運動、整理運動をする。
- 運動に適した服装、靴を着用。
- 食事療法はきちんとする。空腹から過食しないように注意する。
- 腰椎や下肢関節の病気のあるときは筋肉トレーニングとともに、水中歩行や腰痛体操を勧める。
- 運動療法を継続することが大事である。
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運動の種類と消費エネルギー
- 運動で消費するエネルギーは多くはない。運動の主な効果はインスリン感受性の改善である。
- 食事療法をしっかり行い、病態や体調に合わせて適度の運動を持続する。
100kcalを消費するための運動と時間
| 軽い運動 |
軽い散歩 |
30分 |
| やや強い運動 |
ウォーキング（速歩） |
25分 |
| 強い運動 |
ジョギング |
10分 |
| 激しい運動 |
水泳（クロール） |
5分 |
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| １１） 糖尿病の薬物療法（経口血糖降下剤） |
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名称 |
商品名 |
主な特徴 |
適応 |
副作用 |
| インスリン分泌促進薬 |
スルホニル尿素
(ＳＵ)剤 |
第１世代 |
ラスチノン |
β細胞に作用しインスリン分泌促進 |
1)経口糖尿降下剤の中では最も強力
2)インスリン追加・基礎分泌上昇
3)食後血糖の選択的低下は期待できない
4)体重増加をきたしやすい
5)アマリールは末梢での糖取込、肝糖放出抑制などの膵外作用を併せ持ち、第１，２世代SU剤に比し肥満を来しにくい |
1)インスリン分泌能が比較的多も保たれている患者
2)顕著な空腹時高血糖
3)非肥満者
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1)低血糖（肝腎障害・高齢者）
2)肝機能障害
3)腎障害
4)白血球減少
5)貧血
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| 第２世代 |
オイグルコン
ダオニール
グリミクロン |
| 第３世代 |
アマリール |
| 速効性インスリン分泌促進薬 |
フェニルアラニン誘導体 |
ファスティック
スターシス
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1)食前10分以内に服用
2)食直後のインスリン追加分泌が上昇し、服用後短期間で血糖が降下する
3)インスリン分泌パタンが改善
4)SU剤に比べ低血糖をきたしにくい |
1)顕著な食後高血糖
2)（軽症２型糖尿病）
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| その他 |
グルファスト |
| 糖吸収調節薬 |
α－グルコシダーゼ阻害剤(α-GI) |
グルコバイ
ベイスン
セイブル |
1)糖の吸収を遅らせ、食後の急激な血糖上昇を抑制→高血糖刺激によるインスリン分泌も抑制
2)単独投与による低血糖の可能性はきわめて低い
3)SU剤と併用可
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1)空腹時血糖がさほど高くなく、インスリン非依存状態の食後高血糖
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1)消化器症状（腹部膨満、放屁、下痢等）
2)低血糖(低血糖出現時ブドウ糖を投与)
3)肝機能障害
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| インスリン抵抗性改善薬 |
チアゾリジン誘導体 |
アクトス |
1)肝臓・筋肉のインスリン抵抗性改善
2)肝臓の糖新生を抑制
3)単独投与による低血糖の可能性はきわめて低い
4)SU剤と併用可 |
1)インスリン抵抗性を呈する症例（肥満のある２型糖尿病）
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1)肝機能障害
2)浮腫
3)心不全
4)貧血
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| ビグアナイ薬 |
グリコラン
メルビン
ジベトスＢ
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1)肝臓：糖新生抑制による糖放出率抑制
2)消化管：糖吸収抑制
3)筋肉・脂肪：糖取り込み率増加、インスリン抵抗性改善
4)単独投与による低血糖の可能性はきわめて低い
5)SU剤と併用可 |
1)インスリン抵抗性を呈する症例（肥満のある２型糖尿病）
2)非肥満型にも有効 |
1)乳酸アシドーシス |
- 患者の病態、合併症、薬剤の特性を考慮して薬剤を選択する。
- 少量から開始し、血糖値やHbA1cの値を見ながら増量する。
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| １２） 糖尿病の薬物療法（インスリン治療） |
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インスリン療法の絶対的適応
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- 重症の肝障害、腎障害を合併したとき
- 重症感染症、外傷、中等度以上の外科手術（全身麻酔例など）
- 糖尿病合併妊婦（妊娠糖尿病で食事療法だけでは良好な血糖コントロールが得られない場合）
- 静脈英字用事の血糖コントロール
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インスリン療法の相対的適応
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- インスリン非依存状態でも著明な高血糖（空腹時血糖>=250mg/dl、随時血糖>=350mg/dl）場合
- 経口糖尿病剤では良好な血糖が得られない場合（SU剤の一次無効、二次無効を含む）
- 痩せ型で栄養状態が低下している場合
- ステロイド治療時に高血糖を認めた場合
- ブドウ糖毒性を積極的に解除する場合
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インスリンの種類
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| 分類 |
作用出現時間 |
最大作用
出現時間 |
作用持続
時間 |
正常 |
役割 |
| インスリンアナログ |
超速効型 |
ヒューマロッグ注 |
15分以内 |
0.5～1.5時間 |
3～5時間 |
無色透明 |
インスリン追加分泌を代替する |
| ノボラピット注 |
10～20分 |
1～3時間 |
3～5時間 |
| 中間型 |
二相性 |
ノボラピッド30ミックス注 |
10～20分 |
1～4時間 |
18～24時間 |
インスリン追加・基礎両方の分泌を代替する |
| 持続型溶解 |
ランタス |
1～2時間 |
ピークなし |
約24時間 |
インスリン基礎分泌を代替する |
| ヒトインスリン |
速効型 |
R注 |
約30分 |
1～3時間 |
約8時間 |
インスリン追加分泌を代替する |
| 中間型 |
混合型 |
10R注 |
約30分 |
2～8時間 |
18～24時間 |
白色懸濁 |
インスリン追加・基礎両方の分泌を代替する |
| 20R注 |
| 30R注 |
| 40R注 |
| 50R注 |
| NPH |
N注 |
約1.5時間 |
4～12時間 |
18～24時間 |
インスリン基礎分泌を代替する |
| モノタード注 |
約2.5時間 |
7～15時間 |
20～24時間 |
| 持続型 |
ノボリンU注 |
約4時間 |
8～24時間 |
24～28時間 |
| ヒューマリンU注 |
4～6時間 |
8～14時間 |
24～28時間 |
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| １３） お勧めサイト |
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- 国立循環器病センターの循環器病あれこれに糖尿病について一般向けに詳しい解説している。
- 厚生労働省の「糖尿病ホームページ」には糖尿病について一般向けにやさしく解説している.
- 「糖尿病ネットワーク」は、糖尿病患者さんと医療スタッフのための学会案内から健康情報まで広範囲に掲載している。
- SDM研究会のページには、糖尿病についてやや専門的に解説している。
- ふくだ内科クリニックの「糖尿病講座」には、糖尿病に関するやや専門的な広範囲の情報が掲載されている。
- 植村内科クリニックの「糖尿病教室」は、糖尿病について一般向けと比較的詳細に、しかも膨大な解説を掲載している。
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