お申し込みは下記アドレスに、
下記内容をご記入の上お申し込みください
メールアドレス

wonawake@y7.dion.ne.jp

あるいは下記までお電話ください

047－711－7645
（水曜日、日曜日、祝祭日以外の平日は診療時間内はお電話いただいても受付できませんので
よろしくお願い申し上げます。
お名前とご連絡先を伝言に残して頂ければ、夜8時以後にご連絡させていただきます）

下記内容をコピーして頂いてメールに貼り付けて、お申し込みください。

１．お名前（漢字）

２．ふりがな

３．性別

４．年齢

５．メールアドレス

６．電話番号（緊急のご連絡先、急な変更などの緊急時にしか使用いたしません）

７．現住所（県名だけで結構です）

８．ご希望内容（貼り付けた後、お申し込みの項目だけ残してください）
①こころやからだの悩みご相談
②その他、ご質問など
③歯科治療のご相談および治療の申し込み
（歯科治療の場合には歯科医院での予約との都合で治療日が決まります）

９．ご希望日と時間（第三希望までご記入ください）
営業日は水曜日、日曜日、祝祭日のみとなります。
①第一希望　　　　　年　　　月　　　　日　　　　時
②第二希望　　　　　年　　　月　　　　日　　　　時
③第三希望　　　　　年　　　月　　　　日　　　　時

10.ご紹介者がいらっしゃる場合には、ご紹介者名をお書きください。ただし、いらっしゃるけれども書けない事情がある場合には、「紹介者あり」とだけ書いてください。

11.伝えておきたいことなどありましたら、お書きください。


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